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Alfonso Pedrosa. Una de las sorpresas más interesantes que aguardan en este paseo por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, está en el andamiaje de la asistencia sanitaria en España y su imbricación en la nueva arquitectura de la cartera de servicios. Aquí, los alquimistas han trabajado a fondo y lo que se ofrece al paseante es un mecano de piezas intercambiables, un regalo para quien tenga un poco de imaginación y guste de los experimentos de ingeniería social.

La modificación en este decreto-ley del artículo 3 de la Ley de Cohesión 16/2003 (publicada por un gobierno del mismo color que el que la cambia ahora) contiene un gran desafío para las mentes inquietas: "La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado". Bien, juguemos un poco con los elementos de esta frase pautada por una cadencia tranquila; se habla aquí de asegurados que reciben asistencia sanitaria con fondos públicos a través del SNS. Eso significa, en buena lógica, que por qué no va a haber asegurados con fondos privados atendidos a través del SNS; de hecho eso ya existe mediante la facturación a terceros, aunque no exactamente de manera rutinaria. Se puede ir (se está yendo ya desde hace tiempo) más allá: alquilemos dispositivos públicos a la iniciativa privada para que pueda atender a sus propios asegurados. Otra combinación interesante de elementos es la que ofrece el recordar la existencia de asegurados con fondos públicos que son atendidos fuera del paraguas asistencial del SNS: aun aceptando pulpo como animal de compañía, además de la anomalía bendecida del doble aseguramiento funcionarial, eso son los conciertos, pero también la cesión de soberanía de lo público por parte de las administraciones (de todos los colores políticos) cuando financian una cartera asistencial o la cobertura de una determinada población a cargo de instituciones privadas. Y queda la cuarta combinación, mi favorita: asegurados con fondos privados atendidos fuera del SNS. Con su pan se lo coman, pero sin trucos como el de la entrada a los megatecnotrones y a las UCI de Neonatología de la sanidad pública por la puerta de atrás.

Una vez fragmentados los grandes conceptos merced a la sustitución de la idea de ciudadano por la de asegurado, es más fácil aclararse. En este decreto ley no está presente la segregación de hecho por razones económicas, pero el texto deja en su sitio a cada cual, recordando lo de siempre: hay asegurados, beneficiarios de asegurados (todo eso lo decide la Seguridad Social) y, detrás, una red barredera para las rentas bajas declaradas como tales. Y no hay sitio para los espaldas mojadas: sólo los menores de edad tendrán garantía de asistencia sanitaria normalizada y los demás, a Urgencias. Una manera de contener la sangría de los abusos que puede salir bien. O no. Depende del horóscopo epidemiológico de las infecciones y de cómo se tomen los bichos patógenos eso del efecto rebaño de la protección vacunal; de que alguien caiga en la cuenta de que ese tipo de decisiones igual mosquea hasta lo inaceptable a la fiel infantería de la puerta de Urgencias; y de que los que hacen los números vean en sus cuadrantes que quizá sea más caro un ingreso-reingreso urgente que eso que ahora se llama continuidad asistencial.

Una vez aclarado lo del personal que hay que atender, veamos ahora qué se le ofrece. Una cartera común de servicios despiezada. La común básica, la común suplementaria y la común de servicios accesorios. La segunda y la tercera, con aportaciones directas del bolsillo del usuario (la farmacia y mucho más, bienvenidos al copago del transporte sanitario y a su generalización en el mundo de la ortopedia) y todas sujetas a una evaluación anual de costes. Evaluación que puede hacer que salga de la cartera financiada una determinada prestación. Ya no sirve que todo eso esté especificado en el Real Decreto 1030/2006 para blindar los contenidos de la oferta asistencial del SNS. Ahora se van a mirar, además, otras cosas. Nada es eterno.

Y la cartera complementaria de las comunidades autónomas, derrochonas e inconscientes: podrán incluir prestaciones por su cuenta, pero pidiendo permiso al Gobierno central. Esas propuestas deben tener garantías de suficiencia financiera y ser planteadas al Ministerio de Sanidad en un informe razonado. Por supuesto, ese dinero tendrá que salir de las propias comunidades autónomas, no de las transferencias de financiación general. Con un margen de maniobra cada vez más estrecho para hacer políticas diferenciadas y sin dinero para inaugurar nuevos edificios y brillantes cacharros, esto de gestionar la sanidad ya no mola. Empieza a ser un marrón que quizá sea mejor que se lo coma el Gobierno central. Vuelve la inercia centrípeta a la Administración. Y desde el centro, se ve más lejos la periferia.