Synaptica

El informe entra a analizar, en las consideraciones previas de este capítulo, la nueva situación en términos de demografía médica: estabilidad y escasez frente a al crecimiento de otras profesiones sanitarias, "como las enfermeras, los dentistas o los farmacéuticos".

Los autores del capítulo identifican en la falta de reconocimiento social y profesional, más que en el nivel retributivo, la clave de la salida al extranjero para trabajar: "Nos encontramos ante problemas como la progresiva falta de autoridad y reconocimiento social de los médicos y enfermeros, la burocratización de su carrera profesional y de su sistema retributivo, el alargamiento de las jornadas de trabajo, la falta de incentivos económicos y, sobre todo, profesionales. Y no digamos ya el creciente problema de violencia física y verbal realizada por algunos pacientes, ante la caída de los valores sociales como el respeto del esfuerzo, el conocimiento y la autoridad de los profesionales de la medicina y la enfermería. Muchos no se van a Inglaterra, Alemania o Francia porque les paguen más, que también, sino porque las condiciones profesionales, sociales y de trabajo son más favorables". Parece que se acabó el entorno protector. Ya nadie cree en los chamanes. En fin. O sí: si Chesterton decía que cuando la gente deja de creer en Dios empieza a creer en cualquier cosa (me acordé de la cita leyendo este post de Desde el muelle, del gran Ammanuel Ruiz Rico), por qué no vincular la caída en enteros de la valoración social de las profesiones sanitarias con la aparición de ciertas expectativas casi casi paranormales. Aunque quizá precisamente algunos eximios representantes de esas profesiones hayan tenido que ver con ese florecimiento de la medicina galáctica y megatrónica para pasado mañana cantado por plazas y platós. Un mañana que no ha llegado, by the way. Tan sólo su desencanto.

Aun así, el documento está salpimentado también con su pizca de lo que a mí me parece un cierto discurso chauvinista: nuestros profesionales son muy bien valorados en Europa "por su buena formación" y los que nos llegan de fuera a veces pueden tener menos papeles que una liebre y además no conocen "nuestras costumbres" ni el idioma. Obviamente, lo que a mí me parezca o deje de parecer este razonamiento es perfectamente ninguneable, pero, digo yo, que todo eso no me cuadra mucho con el sordo clamor de cafeterías y parterres de las facultades de Medicina contra un sistema de enseñanza que perpetúa el troceado del conocimiento por órganos y sistemas en aras, qué cosas, de la relación sagrada médico-paciente ejemplificada en referencias tan venerables y gigantestas como Letamendi o Marañón. Todo eso explicado, en muchas ocasiones, con diapositivas de carro manual y apuntes noblemente amarilleados por el paso del tiempo. Los nuestros seguro que son muy buenos y entre los de fuera habrá malos, desde luego. Pero que, si algo no funciona, no estaría de más a revisar el estado de las fuentes de la sabiduría y sus modelos de transmisión. Por si acaso.

La propuesta más incisiva de este capítulo del documento es la necesidad de plantear un nuevo Estatuto de los Profesionales Sanitarios trabajen en la pública o en la privada y no sólo circunscrito a médicos y personal de Enfermería. Un estatuto, toma del frasco, Carrasco, en el que los profesionales "dejen de ser funcionarios públicos y de estar sometidos a las reglas del funcionariado público". Me gusta. Con un par. Porque una cosa es defender el sistema público y otra, los blindajes del empleo público detrás de los cuales no siempre se esconden, como es bien sabido, los mejores. ¿La alternativa a la plaza fija es el comadreo de partido y el compadreo familiar? No. Al menos, no en lo público. Pero no parece descabellado establecer que las oposiciones den acceso a un contrato laboral indefinido, no a una plaza fija de por vida hagas lo que hagas después. Más autonomía profesional, más variabilidad retributiva, gestión de recursos humanos por centros y no por consejerías y medición de resultados en salud. Más peso de la institución colegial. Interesante. Ojalá haya alguien que sea capaz de atar a esa mosca por el rabo.

Mirando al horizonte, el documento plantea un análisis de necesidades, la búsqueda proactiva de profesionales y… un plan de marketing. "No se trata de engañar a nadie, simplemente de poner más énfasis en los aspectos positivos de la profesión, que no son pocos ni obviables". Ummm, ya me regodeo pensando en la nube de celebrities que va a salir en defensa de la dignificación de las profesiones sanitarias.

Y aquí, de verdad, lo dejo. Quede mi más profundo agradecimiento a los autores del Informe Bamberg y a la Fundación misma. El contenido del documento se puede compartir o no, pero ha llegado en un momento necesario. Para más cosas, preguntadle a Iñaki, que él sí que sabe; lo tenéis disponible en su blog.

Han ido apareciendo aquí comentarios sobre el diseño general del Nuevo Modelo, las claves políticas y su viabilidad financiera, en referencia a una iniciativa, recuérdese, planteada en coincidencia con el 25 aniversario de la LGS. Desde la perspectiva del gasto público en medicamentos, el documento identifica un oligopsonio consistente en que el 80% de las recetas son del SNS, un país con precios muy baratos y un entramado de 22.000 farmacias y 40 cooperativas de distribución.

Sin caricias preliminares, ¿hay que reducir el número de farmacias? "No lo sabemos", dice el documento, que se abre al reparto de cargas entre la población para hacer sostenible la situación: "Habría que contemplar la posibilidad de que los pacientes paguen el 100% de los medicamentos relativos a síntomas menores o de los medicamentos genéricos para patologías benignas". Sin embargo, el copago (tal como se viene entendiendo en el relato político-mediático del asunto) no aparece por ningún lado, ni siquiera para plantearlo en función de los niveles de renta. No sería necesario en este nuevo campo de juego. Qué cosas.

Al documento no le gusta que los gobiernos autonómicos metan baza por su cuenta en estrategias de control del gasto. En defensa de la equidad, por supuesto. "Las políticas de gestión de las comunidades autónomas han provocado la exclusión de medicamentos, limitaciones en la prescripción, cambios automáticos en las prescripciones de los médicos, sustitución de las prescripciones, etc. Estas medidas aparentemente sobrepasan las de gestión de la prestación farmacéutica ya que modifican el contenido y alcance de la prestación farmacéutica y, en mayor o menor medida, suponen una modificación de las condiciones de acceso al mercado, que es competencia exclusiva del Ministerio de Sanidad".

Respecto a la industria, el documento consagra su valor como elemento tractor de la I+D+i y explica que el sector lo está pasando mal: son tiempos de ajustes y fusiones.

El Informe Bamberg recuerda que "las medidas de ahorro (…) se han centrado sobre la oferta de medicamentos" y que ya es hora de fijarse en otros elementos del esquema, como el del control del número de recetas. Reclamación histórica del sector, by the way, a los gobiernos de todo signo.

Un poquito de trazabilidad (ay, esas exportaciones paralelas) y otro de recordatorio de que a las autonomías hay que atarlas en corto aportan más notas de color a estas alturas del informe.

En cuanto a la planificación, la oda al servicio público que prestan esos establecimientos privados llamados farmacias necesita el concurso del Estado: una farmacia allí donde sea necesario ese "servicio público sanitario", pero, ojito, "con arreglo a los niveles de servicio que se establezcan en función de las capacidades presupuestarias". Y, una vez acotados estos espinosos límites, "esta planificación, al igual que en el caso de la planificación de necesidades de centros asistenciales, debe realizarse proporcionando la Administración compensaciones que hagan atractivo abrir una oficina de farmacia allá donde no fuera rentable". Compensaciones, ¿por qué? Pues por las actividades de atención farmaceútica, seguimiento farmacoterapéutico… Que tiene que pagar el Estado. De ahí que el documento plantee la necesidad de "un cambio del modelo de retribución de los farmacéuticos comunitarios de manera que no esté ligado al precio de los medicamentos, pagándole [¿quién?] los servicios sanitarios". Conjugar planificación y libre iniciativa, vamos.

El abogado Avilés habla en un anexo al documento del modelo de gestión de farmacia. Sus reflexiones tienen el indudable mérito de aparecer firmadas de su puño y letra. Se retrata. Hasta donde puede, pero se retrata. Su texto contiene perlas que hacen a uno acordarse del gran Poiares Maduro y sus reflexiones shakesperianas sobre la famosa cuestión prejudicial de la adjudicación de farmacias en Asturias. Dice Avilés, sobre las salidas profesionales de los farmacéuticos: "Los organismos colegiales e institucionales tienen una deuda social de extraordinario nivel hacia una juventud universitaria que cursa los estudios de Farmacia con el ánimo de su ejercicio, que en nuestro país, de entrada, es harto difícil y sujeto a agentes externos del mercado impropios de una disciplina sana". Según este experto, "la extraordinaria intervención administrativa (…) hace del medicamento que sea un fabricado cautivo sometido a la evaluación, autorización, registro, precio y control por parte de la Administración".

La farmacia española, en su realidad bifronte público-privada, tiene "unos matices mixtos un tanto extraños", dice este análisis particular de la cuestión. Es un modelo el español sometido a una presión administrativa "que bien pudiera estar al límite de la inconstitucionalidad". ¿Propuesta? Que se retire la Administración y que se aproxime el control colegial.

Y, por supuesto, una lanza por el debate liberalizador: habría que recapacitar sobre "si este sistema de exclusividad en la instalación de una oficina de farmacia, en los tiempos actuales, es el mejor modelo para un desarrollo adecuado de la profesión que ya percibe tensiones de competencia y que está construido sobre la unión de países que fomentan, en su propia esencia, que los muros divisorios desaparezcan". Por mor, precisamente, de la prosperidad profesional: "Llama poderosamente la atención que el régimen tan cerrado en el que se mueve la oficina de farmacia sea precisamente el que hace que el farmacéutico no pueda encontrar vías razonables de sustitución de servicios para la merma de sus ingresos; el propio sistema le impide el desarrollo". "No sería de ningún punto descabellado -señala el jurista Avilés- hablar de un modelo de prestación que para paliar la merma de ingresos que se vienen produciendo paulatinamente vía margen de medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud se estudiara un modelo retributivo ligado al extraordinario servicio que hoy prestan las farmacias desvinculándolo de esta manera de los precios de los medicamentos".

Reinventarse. Avilés utiliza esta expresión. Y concluye: "Mientras la farmacia esté como ahora, estará retrasando su catarsis definitiva y tendrá que estar sometida a las tensiones derivadas de una permanente observación".

Ahí quedó. Ésas son algunas de las febriles ensoñaciones que me ha producido la lectura de tan enjundioso documento. Si han servido para que a alguien se le despierte el gusanillo de la curiosidad y bichee entre las páginas del informe original, sabiendo que contiene propuestas de calado aplicables sobre un asunto serio, como es el de la pervivencia del sistema sanitario público español, ha merecido la pena ponerlas por escrito. Hay otras lecturas posibles del documento, seguro que más brillantes, más certeras, que la glosada aquí. Me encantará conocerlas; así que, avisad.

Las reflexiones del documento en torno a la gestión económica y a la viabilidad del Nuevo Modelo son coherentes con los capítulos dedicados al planteamiento del esquema general y a la presencia de las decisiones políticas en este contexto. "Esa forma de actuar [la que habría puesto al sistema al borde de la quiebra] es el reflejo de una postura paternalista de las autoridades sanitarias y de los órganos de representación del ciudadano. Los impuestos son percibidos como propiedad del Estado o de la Comunidad Auutónoma o del Ayuntamiento, quienes, en tanto que amos absolutos de los recursos, los administran de acuerdo con sus intereses personales". Muy Tocqueville, sí señor. Dan ganas de apuntarse al Tea Party. O de denunciar estas cosas en un juzgado. Que, digo yo, ya puestos, que por qué no lo hace alguno de los autores del informe, porque hay cierto tufillo a prevaricación y a apropiación indebida en esas conductas tan denostadas…

La Entidad Pública Aseguradora (EPA) sería el núcleo caliente de la concurrencia de empresas privadas y organismos públicos para hacerse con el aseguramiento básico de la población. Sin veleidades regionales, que desaconseja vivamente el documento de la Fundación Bamberg. Aunque, por otro lado, sí que permite a los servicios regionales de salud contratar "seguros complementarios" con las aseguradoras para su población, "en el marco de sus preferencias políticas y presupuestarias".

"Los ciudadanos son los que deciden a qué aseguradora quieren pertenecer de las concertadas con el Estado. Por ello el Estado pagará a cada aseguradora la prima correspondiente a la suma de ciudadanos que la han elegido", dice el documento. Y claro, cada una de esas empresas atenderá con el mismo mimo, sin duda, a un habitante de las chabolas de debajo del puente que al vecino de una exclusiva urbanización. Por supuesto.

Y un toque más. Dado que el Estado es el inductor de los monopolios, ologopolios, monopsonios y otros males de la economía, hay que evitar cualquier tentación sovietizante: "Son de dominio público las ineficiencias de la planificación de la producción de la economía y de las empresas estatales en su actividad económica (…). Deficiencias de las empresas públicas que en países de economía de mercado han tenido que suplirse con subvenciones públicas más o menos encubiertas o la creación de situaciones de privilegio de estas empresas públicas en los mercados". O sea, que no sólo no puede uno mosquearse con, pongamos, la facturación a terceros de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía, sino que además hay que aplaudir que el viejito de la Axarquía se quede sin helicóptero medicalizado porque lo tiene pillado en alquiler un jeque petrolero en una mansión de la Costa del Sol.

Cierto. Determinados abusos han erosionado más los fundamentos del SNS que cualquier furibundo ataque neocon.

A lo que vamos: "Los hospitales públicos serán autogestionados [ah, Durruti… qué paradojas tiene la Historia], con presupuesto propio y cuenta de resultados, al igual que los consorcios catalanes [ahí, ahí cantó la gallina]. Los hospitales públicos y los privados concertarán con las compañías aseguradoras la provisión de las prestaciones aseguradas".

Pues nada, a competir. Se supone en el documento que el aire libre de la sana competencia tutelada por la EPA eliminará sesgos indeseables de selección de riesgos (los pacientes pobres, viejos y más chungos, a la pública) y que los centros públicos funcionarán mejor, una vez que se pongan las pilas y sean capaces de resolver ciertos arcanos de, por ejemplo, una política de personal tendente a conjugar el chollo de la plaza funcionarial de por vida con la variabilidad en las retribuciones. Pero con dinero de verdad, no con cupones-descuento de objetivos que se cumplen sólo por fichar y billetes del Monopoly que van de mano en presupuestos ficticios.

Un clúster. Jo.

Viene bien aquí el análisis del documento, predecible pero no por ello menos interesante, que ha hecho la Fadsp, que ya empieza a ser secundado y comentado por ahí.

Seguimos. La verdad es que la lectura del documento me está dejando con sensaciones contradictorias.

De entrada, creo que su valor indiscutible está en el hecho mismo de plantear una propuesta, si bien clara en su núcleo y nebulosa en su periferia. Una propuesta que no marea la perdiz, que fija los puntos de referencia claves del debate.

Es verdad que por razones de fondo de carácter ético más que técnico, la sensibilidad político-ideológica tradicionalmente comprometida con los sistemas públicos de salud ha caído muchos enteros y que algunas de las mejores inteligencias que la han apoyado en otros tiempos están iniciando su particular travesía desde la socialdemocracia hacia el anarco-liberalismo. Es asimismo cierto que buena parte de la erosión de la credibilidad del SNS hay que anotarla en la cuenta de algunos fenónemos (a veces demasiado prolongados en el tiempo) que han dado origen a eventos de fusión de la Administración con el partido político que sustenta al gobierno de turno y, a su vez, con el sistema sanitario mismo, hasta hacerlos indistinguibles. Es bueno para todos que se hable de esas cosas. Precisamente para distinguir lo accesorio de lo esencial.

Independientemente del interés meramente deportivo que puedan encerrar los debates metapolíticos en sí mismos, lo que sí parece esencial es la necesidad de la incorporación activa de la gente común, de nosotros, vaya, al proceso de definición y gestión de las propuestas. Y eso, salvo las alusiones previsibles a las asociaciones de pacientes, no lo veo en el documento.

Quien tenga la valentía de facilitar la apertura de las fronteras del debate, ya sea el Estado o el mercado, y se atreva a aceptar la interlocución de igual a igual con la gente, se llevará el gato al agua. Fijo.

Alfonso Pedrosa. La Fundación Bamberg ha presentado recientemente su Modelo de Futuro de Gestión de la Salud, un informe elaborado con la colaboración de más de cien expertos del sector en el que se plantean algunas reflexiones interesantes y un puñado de afirmaciones contundentes que, de llevarse a la práctica, sencillamente harían que el SNS español no lo conociese ni la madre que lo parió. Es uno de los rumbos posibles del sistema, aunque no el único.

La presentación del informe ha tenido su repercusión en los medios especializados y generalistas pero, dado el calado de los cambios que se proponen en ese documento y el perfil de quienes los plantean, me parece que vale la pena echarle un vistazo despacio a esos papeles y ayudar, en la medida de lo posible, a que lo que tenga que pasar no suceda en silencio. Básicamente por quedarme tranquilo y tener la oportunidad de compartir con la gente, esa gran ausente de todos los grandes diseños estratégicos, algunos chispazos de ideas y debate.

El documento está elaborado bajo la inspiración de un amplio grupo de expertos de perfil político, académico, empresarial y profesional que han tenido o tienen mando en plaza en sus respectivas instituciones. No necesariamente suscriben lo que se dice en el informe, pero es innegable que la credibilidad del mismo está asociada al prestigio y la relevancia de esas personas. Llevando esta reflexión a un extremo práctico, entre esos expertos hay quienes se adscriben a sensibilidades próximas y/o militantes ligadas a cualquiera de las dos grandes marcas electorales de la política española; esto es, con visos de poder aplicar en acciones de gobierno los postulados del documento, independientemente del partido que gane las elecciones. Cualquier experto disconforme con lo que ahí se defiende podría haber pedido que lo borrasen de la lista. Luego, cabe deducir que quienes están, están.

El informe tiene 241 páginas, 13 capítulos y cinco anexos. Me he entretenido en mirarme particularmente despacio, para comentarlos, cinco capítulos y un anexo, que iré posteando, si me da la vida, en entregas sucesivas. A saber: los capítulos dedicados a la definición general del modelo propuesto, la política sanitaria, la financiación del aseguramiento, el marco económico y la gestión farmacéutica; y el anexo dedicado a la farmacia. No soy experto en ninguna de esas disciplinas. Pero me gusta aprender y contar historias. Especialmente cuando éstas tienen que ver con la vida de la gente. Y la de este informe, pardiez, nos afecta a todos. Aunque todavía no tengo muy claro si esto sólo lo arreglamos entre todos o sólo lo arreglamos sin ellos.

Bien. El documento pretende, nada más y nada menos, que propiciar un nuevo "modelo de comportamiento", un "cambio de paradigma" que garantice a la vez el acceso de la población a una asistencia sanitaria de calidad y no sólo la viabilidad de los mecanismos asistenciales, sino su misma existencia como actividad económica y fuente de riqueza. El sistema actual de preponderancia de lo público sería inviable, caduco, político-dependiente, innecesariamente complicado (básicamente por el hecho autonómico) y, lo que es peor, taponador de energías tendentes a ayudar a la recuperación económica del país. Esto se hunde y la única manera de salir del paso es una transición desde el Estado del Bienestar a la Sociedad del Bienestar que, gracias a una combinación sinérgica entre el control gubernamental y el libre intercambio de bienes y servicios, garantizaría un mínimo razonable de derechos universales en el ámbito sanitario. Yo no sé si esto es bueno o malo, pero sí que estoy seguro de que la gente tiene que saber lo que se cuece y que este debate tiene que capilarizarse al máximo si el rediseño resultante aspira no sólo a la legitimación por parte de los mercados, sino de la misma sociedad.

De entrada, el planteamiento de la necesidad de un nuevo modelo suena un poco a canción conocida, la misma música, pero con otra letra: visión integral de la salud, la Medicina de Familia como base, defensa de la equidad, ciudanano-paciente como centro del sistema… Como Alma Ata y por ahí. Pero no. No es Alma Ata. Ni de lejos. Aquí, la ideología es un lastre con el que nadie va a cargar. Sin embargo, con todo respeto, me permito recordar que en los fundamentos de los sistemas de cuño europeo hay bastante de pacto social: las masas de desarrapados renuncian a asaltar los cómodos salones del Palacio de Invierno y a cambio se les da protección social. Por eso, recordar que la sanidad pública es una conquista social no es  apelar a una metáfora. Dos guerras mundiales (sobre todo, sus postguerras) y la historia del movimiento obrero se encargan de recordar los costes de ese tipo de conflictos. Si la ideología (vale decir, cierto armazón ético que fundamenta la toma de decisiones) desaparece, la legitimidad del sistema a través del mercado va a durar lo que dure la eficacia narcotizante de los últimos mensajes de masas que siguen controlando la agenda social. Algún día dejarán de ser creíbles las coronaciones de las princesas del pueblo y la ración cotidiana de pienso mediático gratis total. Y en tiempos de crisis, cualquiera tiene un mal despertar y le da por hacer cosas que nunca se le habrían pasado por la cabeza.

Dice el informe en el capítulo del planteamiento general de la propuesta: "Necesitamos un modelo en el que las prestaciones a recibir por los ciudadanos estén en correspondencia con la capacidad financiera del Estado para atender a esta labor. Por ello es importante diferenciar las prestaciones relacionadas directamente con el mantenimiento y recuperación de la salud de las que no lo son. A la hora de administrar recursos escasos es más importante garantizar una atención rápida y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de patologías mayores priorizándolas sobre prestaciones relacionadas con el confort o con patologías menores". Magnífico. Cualquiera con sentido de la responsabilidad se apunta a eso. Ahora bien: ¿quién va a decidir qué es importante y qué no lo es? Y, sobre todo, ¿qué partido político va a incorporar esta idea a su programa electoral? Y ahora, una interesante guinda del pastel: "Necesitamos un modelo en el que la provisión de los servicios sanitarios se realice por parte de todos los recursos, bien sean de propiedad pública como privada (…) No se trata de privatizar la sanidad, sino de utilizar herramientas de gestión dirigidas a conseguir resultados en salud, no a hacer actividades y asegurarse votos/adhesiones". Por supuesto, para eso hay que "evitar oligopolios, oligopsonios y situaciones de privilegio". En términos prácticos, "el Estado debe garantizar los servicios pero no necesariamente producirlos ni sobreproteger a quienes los producen". Esto es, competitividad, iniciativa emprendedora e innovación. Pero, al parecer, sin salvajismos: "Las situaciones de monopolio, oligopolio o monopsonio u oligopsonio [uuuy, mieditooo] son indeseables pues cercenan la competitividad y, por tanto, la creatividad y la innovación y, por todo ello, el tejido industrial. Por ello, el Estado debe regular el mercado para evitar estas situaciones y para garantizar la transparencia y comparación de los servicios, pero no intervenir en el mismo mediante la producción directa de bienes y servicios ni creando situaciones de privilegio".

"Nadie puede vivir por encima de sus posibilidades; ni las naciones, ni las familias, ni las personas (…). La capacidad de financiación determinará los límites de la cobertura". Con separación de la financiación, el aseguramiento y la planificación. Abriéndose este panorama, ¿quién quiere el chocolate del loro del copago? Pues eso. De repartir juego se encargará una interesante Entidad Pública Aseguradora, estatal y con funcionamiento autónomo: "El aseguramiento se realizará en concurrencia de las aseguradoras privadas y la pública". El Estado financia las prestaciones básicas como tomador de esos seguros y los ciudadanos deciden a qué aseguradora quieren pertenecer.

El dibujito que ilustra este post, pantallazo del informe original, explica más o menos claramente como funciona todo esto.

Redacción Synaptica. Cómo aclararse en términos prácticos con el calendario vacunal infantil, en este caso de la comunidad autónoma de Andalucía. Bruno Abarca lo explica divinamente en su blog y ofrece la presentación Prezi de abajo para quien quiera tener a mano un resumen portátil de actuación. Aunque la política sanitaria española sea incapaz de pactar un calendario vacunal único, está claro que los profesionales no van a esperar. Y se buscan la vida para hacerlo lo mejor posible bajo los condicionantes de cada contexto. Que lo disfruten.

He encontrado el comunicado aquí. Y aquí, una de sus expresiones mediáticas.

Conviene, para no perderse en el ruido y la furia, tener a mano alguna chuleta con un puñado de datos que ayuden a encuadrar la cuestión; a saber, ¿para qué sirve la sanidad pública española? A mí me ha gustado la que contiene el análisis de Sandra García Armesto en el último boletín de la Asociación de Economía de la Salud. Ahí van algunos datos. Como una vez, hace años, le oí decir a un responsable político de la sanidad andaluza, "para algo servirá todo este esfuerzo. No todo va a ser por el pescado azul y el aceite de oliva". Ustedes mismos:

Resultados en salud: descenso de la mortalidad evitable entre 1991 y 2005, atribuible en un 31% a la prevención primaria y en un 42% a los cuidados sanitarios.

Gasto sanitario: 8,5% del PIB en 2007, por debajo de la mayoría de los países UE-20. Más del 71% de ese gasto es público. Del gasto restante, el 21% procede directamente del bolsillo del personal y casi un 6% es atribuible a los seguros privados.

Aseguramiento: el 13% de la población española tiene doble cobertura. Los funcionarios son el único grupo que puede renunciar a la cobertura del SNS optando por servicios de aseguramiento totalmente privados.

Ea, feliz cuarto de hora de gloria mediática.

Alfonso Pedrosa. De vuelta a casa en el transiberiano Almería-Granada-Sevilla, después de hacer de crupier en una mesa redonda sobre las nuevas leyes de salud pública españolas y la Evaluación del Impacto en Salud (EIS), venía rumiando un par de ideas. Una se la debo a Antoni Plasència. La otra, a Pepa Ruiz, con quienes compartía tablas (más bien, sillas rodantes), junto a otras eximias presencias (Jesus Mari Fernández, Enric Llorca y Manuel Escolano) que me ayudaron a encuadrar el paisaje, en el auditorio de la EASP donde se celebraba la XI Conferencia Internacional de Evaluación del Impacto en Salud. De algunas cosas que se dijeron allí dan noticia, además del site oficial, el hastag #eis2011 y los twits de gente como @soyrami y @joancmarch.

Mientras la EIS permanece en las alturas del debate teórico, reinan el consenso y el buen rollito. Cuando se intenta aplicar a ras de suelo, empiezan los problemas. Porque, entonces, cada cual tiene que retratarse. Los conceptos de autocrítica y valentía política empiezan a cobrar significados muy concretos. Antoni y Pepa me ayudaron a darle vueltas a algunos aspectos de tan poliédrica cuestión. Jesus Mari con su escepticismo reverente, Enric con la visión clara de quien se la juega todos los días y Manuel desde la contundencia de los datos de experiencia, pusieron los ingredientes para que la reflexión cuajase. Nos estamos preguntando sobre la conveniencia o no de evaluar los resultados en salud de políticas extrasanitarias, pero no evaluamos las consecuencias para la salud de, precisamente, las políticas sanitarias. Eso, o algo parecido, decía Antoni, probablemente teniendo en la cabeza los recortes en Cataluña. Y es verdad: no estaría mal, nada mal, adoptar un enfoque EIS al medir la eficacia del sistema sanitario. No en los indicadores clásicos, asistenciales o económicos; en resultados en salud. Algo que con demasiada frecuencia se presupone pero no se mide. La otra idea que aún me avispea en el cerebro es la constatación del hecho de que una cosa es torear de salón y otra, saltar a la arena. Pepa saltó a la arena. Quiero decir: vincular, como ella propone (vale decir, el anteproyecto andaluz de Ley de Salud Pública) la evaluación a un informe preceptivo, es mojarse. Nada más y nada menos que EIS con consecuencias. Si llevamos 20 años, decía Pepa, de informes de impacto ambiental, por qué no vamos a poder implantar los informes de impacto en salud. Bueno, eso digo yo; por qué no.

Pero, en fin, allí quedaron los sabios y sus grandes palabras. Yo sólo era un titiritero que pasaba por allí.

Fotografía: Galería Flickr de ViNull. Algunos derechos reservados.

Alfonso Pedrosa. ¿Qué es lo que hace hombre al hombre? ¿Sus orígenes, la manera en que empieza todo, o es otra cosa? Eso se preguntaba el profesor Trevor Bruttenholm reflexionando sobre la naturaleza de Hellboy, ese demonio rojo fumador de puros, amante de las chocolatinas y los gatos y especialista en salvar al mundo del cataclismo planeado por el infierno. Un demonio que elige hacer las cosas bien. Una inquietud parecida veo yo cobrar forma en la historia que cuenta @frelimpio en K.O.L., su novela de redención, metamorfosis y miserias a través de las peripecias vitales y profesionales de un médico de la sanidad pública (andaluza, muy probablemente) entre los años 90 y la primera década del nuevo siglo. Ahorita mismo, vaya. El autor ofrece su relato, con un punto retador, a quien recale en su blog o en su Twitter, en plan si queréis saber qué es lo que pasa, leed esto.

Alfonso Pedrosa. Acabo de echarle un vistazo a una referencia de The Commonwealth Foundation sobre adherencia terapéutica en mayores con diabetes al consumir estatinas e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sus repercusiones económicas en el contexto de la prestación de Medicare: un ahorro de 832 y 285 dólares respectivamente por cada diez puntos porcentuales de incremento de adherencia, tras un seguimiento de tres años. Y digo yo, que por qué no se le explica esto a la gente que consume esos recursos por estos lares.

Habitualmente se pone la lupa del uso racional del medicamento sobre los perfiles de prescripción, asumiendo que ese gasto es mayormente responsabilidad del médico de Primaria. Muchas veces, aunque cada vez menos, se habla de la adherencia terapéutica como de una especie de eufemismo vergonzante que esconde la presión de las fuerzas de ventas de los fabricantes de medicamentos para mantener el consumo de sus productos. Ambos planteamientos, el del uso racional del medicamento y el de la adherencia terapéutica, se entienden en un contexto de corresponsabilidad económica y clínica en el que, de ordinario, no se incluye al paciente.

Si el personal se ha acostumbrado en la vida cotidiana a conductas teóricamente responsables como separar los residuos domésticos, apagar luces innecesarias en casa o a salirse a la calle a fumar porque eso ya no se hace en el bar, no hay muchas razones para que no se le explique a la gente, en detalle y de igual a igual, sin escamoteos paternalistas ni maniobras de ingeniería social, que esto de la prestación farmacéutica pública es un asunto serio, en el que se maneja una tecnología compleja que se llama medicamento (no hay que tener un máster en Farmacología para entenderlo: basta mirar la ilustración de este post). Que cuesta mucho dinero (que sale de los impuestos de los currantes) garantizar el acceso a esa tecnología. Y que hay serios motivos para hacer las cosas bien. La gente no es tonta; sería interesante incorporar esa idea como un mantra al diseñar planteamientos de viabilidad del sistema.