Synaptica

En unos tiempos donde nada parece servir si no ha pasado antes por las manos de un subcomité de lo que sea, la vida se abre paso. Siempre se abre paso, en una lección magistral que explica que la fuente de energía y sentido de las instituciones es la gente. Y no al revés. La vida está ahí fuera. Salgan a buscarla. También en el ámbito del cuidado de la salud.

Alfonso Pedrosa. La confusión genera espacios vacíos que son colmatados, en una suerte de horror vacui demencial, por parálisis. Ansiedad. Incertidumbre. Miedo. Ira. La deriva abrupta, accidentada, atrabiliaria, que está enfilando el relato dominante sobre qué esta ocurriendo en la sanidad española y qué puede ocurrir conduce a un lugar donde sólo están a gusto los estúpidos y los malvados. Todos somos a veces estúpidos y malvados. Si la identidad humana se reduce a esas esquirlas del mal de las que somos portadores, desembocamos en esa cierta levedad cínica y letal que devuelve el gobierno del mundo al caos, dueño y señor de los designios de la tribu. Una tribu que tiembla bajo el ruido y la furia de una tormenta que no comprende. Es curioso. Allí donde se hunden Hegel, la metafísica y el Dios de Nietzsche que sabía bailar, renacen los brujos y los lenguajes arcanos, guardianes de la eterna minoría de edad de la gente, que, estúpida y malvada, guarda silencio porque se siente culpable de un pecado de complicidad vergonzante con los desmanes que, dice el relato dominante, nos han llevado hasta aquí. Hasta el desahucio de los vecinos de renta antigua, primero, y el derribo del edificio en ruinas, después, de los mecanismos de protección social de cuño europeo. Pero antes de llamar a los dinamiteros y convocar a los medios de comunicación para que tengan una bonita foto del hundimiento del sistema, rindamos un pequeño tributo a los viejos dioses de la Ilustración. Sapere aude y todo eso. Porque junto a las esquirlas del mal, también somos portadores de la virtud de la esperanza, esa niña pequeña que le daba cada mañana los buenos días a Péguy. Pero antes de eso, quizá convenga anotar, aunque sea en una servilleta de la barra del bar, las coordenadas de los lugares donde se han entrevisto algunas de esas ideas que, como relámpagos, lo iluminan todo por un instante y luego se van.

1. El Sistema Nacional de Salud y la arquitectura del Estado. El debate de la recentralización está entretejido con el de la viabilidad del sistema sanitario público. Presentar el a priori del hecho autonómico como generador de despilfarro es más cómodo que gestionar un país policéntrico, también en lo relativo a los servicios regionales de salud. O se repiensa España como una unión de reinos medieval o se retoman los decretos de nueva planta traídos de Francia con los borbones tras la Guerra de Sucesión. Es una cuenta pendiente aún no resuelta que ha ido dando tumbos a lo largo de los siglos. Esa situación, atornillada en el encaje político de la Transición, sólo beneficia a intereses económicos particulares y al  victimismo identitario.

2. La sanidad pública y el empleo público. Aquí casi nadie ha dicho esta boca es mía hasta que le han tocado el bolsillo. Al final, parece que el sentido de pertenencia y el compromiso con el sistema es una suerte de leyenda urbana propagada por cuatro frikis ingenuos. Sï, todos estamos muy quemados, los jefes son unos cabrones y el enchufismo es la nueva patente de corso. Dentro y fuera de la sanidad pública. Especialmente fuera: el común de los mortales llevamos ya al menos cuatro años aguantando las pedradas. Bienvenidos al mundo de la calle. De la puta calle. Entre la figura galdosiana del funcionario cesante y la depredación de las organizaciones bajo la protección de la cultura de partido existe un territorio amplísimo en el que se ubica el arquetipo del trabajador de la cosa pública sin privilegios de casta y sobre el que nadie habla en mitad del pandemonium de los recortes de los sueldos. Las protestas llegan tarde. Demasiado tarde. Máxime cuando la inercia diabólica de los acontecimientos ha mezclado los hachazos a las nóminas con la reforma sanitaria ahora en marcha y ya nadie escucha a nadie.

3. Izquierdas y derechas. Alguien ha asesorado muy mal a alguien. O muy bien, en función de qué intereses persiguiese. El desmarque del PP, (salvo una rectificación que sería más que bienvenida), del concepto de Sistema Nacional de Salud es una tragedia y una aberración que ciega los canales de comunicación entre la democracia cristiana, el liberalismo y la socialdemocracia. Porque rompe la posesión común de una cierta idea de lo público y la justicia social y retrotrae la lectura conceptual del debate a sus orígenes más descarnados, los de la disyuntiva planteada por el lumpen: o nos dais bienestar social o asaltamos vuestros palacios de invierno. Los quinquis no han leído Das Kapital pero van a empezar a acudir a los barrios comerciales de las ciudades en busca de recursos. Lo están haciendo ya. Si la única solución a eso es más policía, la catástrofe está servida.

4. La picaresca como coartada. En el país de Lázaro de Tormes, quien no roba es tonto. Pero la gente ha hecho un gran esfuerzo en dejar atrás las mañas de trilero y sublimarlas en ingenio y creatividad. Ese esfuerzo ha sido posible porque determinadas necesidades han estado cubiertas. Es insultante que los mismos que crean los agujeros para los abusos pongan el grito en el cielo ante la utilización bastarda de la sanidad pública por extranjeros o por bandas de abuelos pastilleros enganchados a las diazepinas. He visto a pacientes traficar con medicamentos. También los he visto devolver bolsas de ostomía por si le pueden servir a alguien en el centro de salud.

5. La quiebra institucional. La viabilidad del sistema es imposible si no hay un esfuerzo ético continuado nacido del posicionamiento personal para revisar el funcionamiento y la utilidad de las instituciones relacionadas con la gestión de la representación política, sindical y profesional. Es el penúltimo aviso: las instituciones tienen que ganarse su lugar bajo el sol o serán aparcadas a un lado sin que nadie, salvo quienes viven de ellas, derrame una lágrima.

Bueno, he aquí cinco anotaciones sin más pretensiones que las de el humilde soporte de una servilleta de bar. Me apunto de cabeza al curso de verano de cualquier universidad que tenga la valentía de incluir esos temas en su programa.

Ah, y ahí dejo un vídeo. Por si alguien aún no sabe de qué va todo esto y qué fantasmas se pueden despertar.

Todo esto me suena. Porque ha ocurrido ya. Ha sido contado muchas veces. Y está pasando ahora. Pero no es tiempo de llorar por Roma. Amanece una gran oportunidad para aprender. Para escribir el propio relato de las cosas. Especialmente si se tiene la suerte de vivir en el borde exterior de la galaxia, donde se puede mirar al cielo sin llamar peligrosamente la atención y beber un vaso de vino a la salud de los vivos y en memoria de quienes quedaron atrás.

Alfonso Pedrosa. Me voy a colocar la diapo de arriba como fondo de pantalla, para que no se me olvide. Los determinantes sociales en salud y los determinantes sociales en el acceso a las TIC definen los determinantes sociales en el acceso a las TIC para la e-salud salud. Determinantes sociales. Lo demás, es paisaje.

A ver si me acabo de enterar, que a veces me despisto.

Con todo mi respeto intelectual hacia @flupianez y a su manera de ver todo esto.

Uno. Estamos en guerra. Una guerra postmoderna. Un grupo de intereses articulados en torno a la fortaleza del dólar ha decidido atacar a otro grupo de intereses organizado en torno al euro. Antes, mirábamos con cierta displicencia cómo se alargaba la distancia en términos de innovación entre ambas zonas de influencia. Ahora pisamos el escenario de la batalla mientras China cuenta divisas y va ocupando espacios en el último proyecto imperial de matriz geopolítica. El ataque al euro empezó con la infiltración de activos dolarizados de rentabilidad ligada a créditos de dudoso cobro y entró en una segunda fase basada en el acoso a los socios más débiles de la eurozona. En esa guerra hay muertos. Somos nosotros. Carne de cañón.

Dos. Somos pobres. Hasta donde nos alcanza la memoria, siempre lo hemos sido. La clase media española es una creación del Estado, explicable y explicada por la historia de un país que ha vivido en guerra civil, por poner unas fechas, digamos desde 1808 hasta 1981. Ese esfuerzo de lo público en la articulación de la convivencia ha transformado el lumpen en ámbito de derechos ciudadanos y ha liberado recursos de las economías familiares, que han podido dedicar al libre consumo la parte de sus rentas que, de otra manera, habrían tenido que destinar a inversiones en protección (seguridad, educación, salud) cuyo peso relativo en la vida real de las personas es muy superior al de la presión fiscal.

Tres. Jugarse un país a la única carta de la competitividad a costa de los sistemas públicos de protección social es antieconómico. Porque captura rentas de la clase media antes dedicadas al libre consumo: viejitos apartando lo de las medicinas del mes el primer día de cobro de la pensión. Descapitalizar la sanidad pública poniendo en circulación más porcentaje de las rentas privadas a través de bajadas de impuestos probablemente estimule el sector de negocio relacionado con la prestación de servicios sociosanitarios, pero en ese proceso se queda en el camino la equidad: el lumpen y las clases medias depauperadas. Nosotros.

Cuatro. Las comunidades autónomas, en sí mismas, no son ineficientes. La descentralización ha permitido capilarizar el acceso a los recursos públicos con un fondo compartido de reglas de juego comunes. Basta echar un vistazo al pandemonium cantonal de las webs de los 17 servicios regionales de salud para entender que la diversidad siempre ha garantizado la equidad esencial en el acceso de las personas a la prestación sanitaria pública, aunque se ejecute en muchos casos con medios privados. Han sido las peculiaridades de cada territorio las que han determinado que el problema de viabilidad de fondo (la infrafinanciación estructural) se haya expresado de maneras distintas: acumulación de deuda a proveedores (Andalucía), imputación de pérdidas privadas a la gestión de lo público (Valencia), cesión directa y reiterada de soberanía sanitaria (Madrid) o recaudaciones adicionales para evitar que la prestación privada de servicios públicos quiebre y arrastre a todo el sistema (Cataluña).

Cinco. Somos pobres, pero no somos tontos. Estamos empezando a estudiar. Somos expertos en salir adelante y en echarnos al monte cuando es necesario. Pero, sobre todo, nos estamos empezando a reir de todo esto. Es entonces cuando, de verdad, somos peligrosos.

Alfonso Pedrosa. Paso a continuación un vídeo de una campaña contra el intrusismo del Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía. El contador de YouTube dice que van ya más de 18.000 visitas en unas dos semanas. No está mal para un asunto de interés gremial (aunque el fondo de la idea apunte a los riesgos de los masajes de playa en manos indocumentadas).

Creo que hay varios elementos que explican por qué la campaña está recogiendo una interesante cosecha de viralidad.

1. El tirón de las caras conocidas de la tele y el cine, claro. Pero lo interesante aquí es que hay un territorio previo de confianza trabajada durante mucho tiempo: cinco años apoyando el Festival de Cine de Málaga antes de meterse en esto de los vídeos de Internet.

2. La conexión afectiva por encima del contenido del mensaje: los actores y actrices que salen ahí se ve que no tienen ni idea de la vida colegial de los fisioterapeutas ni de sus estrategias para combatir el intrusismo. Pero eso es lo de menos. Para eso son profesionales del lenguaje verbal y gestual. Y, sobre todo son personas: todos tenemos contracturas.

3. Apoyar la difusión de la campaña en las expectativas de levedad del público general, no en el mensaje sectorial contundente o beligerante (pasando de decisores políticos, colegiados e instituciones varias). A una celebrity le puede doler la espalda, pero nunca demasiado: nadie quiere escuchar penas ni tesis doctorales sobre la evidencia científica disponible en quiropraxis. Ese enfoque, además de ser más digerible y divertido, evita meterse en los charcos legales típicos de los entornos regulados.

4. Se ha comunicado masivamente la existencia de la campaña cuando ésta ya está teniendo éxito. No antes. Con lo que se construye un espejismo inteligente, una suerte de profecía ex eventu: la campaña que presentamos hoy va a funcionar… porque ya está funcionando.

Fotografía: Galería Flickr de Craig A. Rodway. Algunos derechos reservados.

Alfonso Pedrosa. El mundo que viene, el mundo que está siendo ya, es de los ingenuos y de los locos. Los tontos y desubicados de hoy serán vistos mañana como precursores proféticos que supieron ir más allá de lo obvio. No es que atisbe alguna señal en la niebla de que todo esto pueda ser así; es que no dejo de ver esas señales por todos lados, me duele la cabeza del impacto de tantos destellos allí donde miro. Una de esas realidades luminosas es la emergencia en la comunidad científica dedicada a la biomedicina de los valores de la ética hacker: uno de los mejores ejemplos de ello es La ciencia hacker, el blog compartido de @querolus y @jesusmendezzz.

Allí donde los investigadores con cierto sentido de la independencia intelectual están condenados a ser mavericks solitarios a contracorriente del establishment, se dibuja, poco a poco, todo un territorio de conocimientos metodológicos y herramientas de publicación alternativo a las conocidas miserias de lo de siempre. Otras formas de someter al juicio de sus iguales los resultados experimentales de la aplicación de sus hipótesis de trabajo; lo que, en realidad, es retornar a los orígenes de la vida de la comunidad científica, a las señas de identidad propias de quien dedica la existencia a perseguir un trozo de la verdad bajo la guía del método experimental. Redes sociales académicas en abierto, revistas nonprofit muy serias empeñadas en la redistribución del conocimiento, repositorios open access de trabajos científicos… están dejando de ser anécdotas sólo válidas para frikis despistados y empiezan a consolidarse como referencias esenciales para quien quiera saber, aprender y compartir, más allá del oropel y la fiesta, entre la comunidad de sus iguales. Estas iniciativas y las ideas de fondo que las sostienen empiezan a ser defendidas como propias por personas que viven muy dentro del mundo científico, que conocen perfectamente los engranajes de los sistemas perversos de financiación de la ciencia, los alambiques del reconocimiento institucional-cortesano, los jueguecitos para colocar un paper en los que quienes pelean con un brazo atado a la espalda son los mismos de siempre, el precio a pagar (y la recompensa a percibir) por el secuestro sistemático de la información en aras de la ventaja competitiva empresarial.

Esa defensa de la ciencia en abierto empieza a generar procesos de deliberación de los que nadie sabe, afortunadamente, adónde pueden llegar. Esta pandilla de locos ingenuos que empiezan a emerger de las sombras del labo no piden más dinero por hacer lo mismo de siempre; saben que esa batalla, necesaria para llegar a fin de mes, se debe dar, por ahora, con las reglas de juego del mundo tradicional. Pero saben también que en eso no van a poner, nunca más, lo mejor de sus ilusiones y energías. Seguirán redactando memorias de investigación para someterlas a la evaluación trucada  de los burócratas, sin duda. Pero esos mismos sumisos científicos, pacíficos guillotinadores de ratas Wistar por la mañana, se transforman en drag-queens de la pipeta por las noches, solo atentos a su pasión por saber, aprender y compartir lo que saben.  Reivindican otra manera de hacer ciencia. La están haciendo ya. No tienen miedo: la liquidación de la hucha de los dineros públicos para la ciencia les pilla ya acostumbrados a hacer más con menos. Para ellos, la crisis no es una travesía del desierto, porque llevan años viviendo en el desierto: su debilidad se ha tornado en fortaleza para sobrevivir.

No me lo estoy imaginando. Conozco a personas que funcionan así. Algunas de ellas, habituales merodeadoras de las revistas del primer cuartil.

En el bloody Mary servido por los alquimistas del decreto-ley, la prescripción por principio activo es una especie de magia negra ante la que hay que seguir haciéndose de cruces pero, de momento, no se puede extirpar (non olet, como el dinero de los impuestos recaudado por el uso de las cloacas de Roma). Aunque todo se andará, por qué no. Así que, "de forma general", ésa será la opción para los procesos agudos y, como primera prescripción, para los crónicos. Pero, a lo largo del camino, la cosa cambia. Se nota que en el decreto se han echado algunas cuentas sobre NNT en infecciones y sobre costes de la cronicidad, de tal manera que se entiende como razonable apostar por la marca en los tratamientos de continuidad. Primer gesto a favor, y no será el único, de reconocimiento de la innovación incremental y de su derecho a la defensa en términos de marketing en el mercado de prescripción. Y, para compensar a las compañías de genéricos, que también son marcas, ante la potencia de la denominada industria innovadora (esa tensión se entiende mejor, hasta cierto punto y en términos generales, si se habla de empresas nacionales y de laboratorios multinacionales), ante una prescripción por principio activo y a igualdad de precio, se sigue apostando por el genérico o, en su caso, el biosimilar. Asunto, que, de paso, mantiene en las farmacias la capacidad de sustitución (y de maniobra en la gestión).

El mecanismo de exclusión de los medicamentos del paraguas de la prestación farmacéutica del SNS es coherente con la lógica irenista (atenta a las voces de todos los grupos de interés afectados, excepto el de los ahora conocidos como asegurados, que asisten mudos al rediseño del copago sin que nadie les haya preguntado) del articulado precedente del decreto-ley. Por un lado, se marcan posiciones de austeridad con la mención a los precios seleccionados (las compañías que no rebajen precio, se quedan fuera. Como lo de las subastas andaluzas pero en fino, aquí no hay más chicos listos que los del Gobierno central). Por otro, los alquimistas se sacan un marrón de encima y crean a la vez una oportunidad de mercado: el decreto establece que un medicamento pasará a ser considerado EFP si así funciona ya en el entorno europeo y, además, un medicamento podrá ser excluido de la prestación (financiación) pública si es suficientemente seguro, conocido y utilizado. Una vez más en la historia de las autoridades reguladoras del medicamento, cabe preguntarse que por qué lo llaman seguridad cuando quieren decir dinero. Ah, y ni un euro para los medicamentos que tratan síntomas menores. Peligrosa decisión. Sobre todo cuando el concepto de síntoma menor es de una variablidad extrema y directamente asociada a los niveles de renta individual y de estado de salud. Y precios libres para los excluidos de la financiación pública. Ah, cuántas rebeliones, de boyardos y mendigos, han invocado esa cuestión.

Entre los criterios de inclusión, brilla como una supernova el reconocimiento a la innovación incremental. Por fin el regulador entiende, y lo pone por escrito, que el caviar iraní sólo llega a la mesa el día de la gran fiesta si antes has comprado mucho chopped-pork. Por fin se entiende que la innovación es un itinerario largo que sólo se puede recorrer apoyando a las mejoras modestas de los puntos intermedios. Ésa es la ley de las bolsas y el mercado de futuros: un cadáver empresarial no genera blockbusters. Blockbusters que muchas veces salvan vidas. Y qué buenos son, vive Dios, algunos bocatas de chopped-pork. Sí, se harán cuentas, desde luego. Pero, por delante, la innovación. De hecho, se tendrá en cuenta para financiar un nuevo medicamento sus beneficios clínicos pero, también "si para un mismo resultado en salud, contribuye positivamente al Producto Interior Bruto". Lo que se pierde por un lado se puede ganar por otro. Algo así como eso de José Mota de las gallinas que entran por las que salen. Ah, y todos por igual: las comunidades autónomas "no podrán establecer, de forma unilateral, reservas singulares específicas de prescripción, dispensación y financiación de fármacos o productos sanitarios". Se acabaron algunos de los jueguecitos particulares a 17 bandas que tanto dolor de cabeza han dado a los encargados de las relaciones institucionales y del market access de algunos titanes del sector. Por ahora. Sólo por ahora. El don del poderío de los reyes del mercado lleva dentro de sí la condena del canibalismo.

Pero que a nadie se le olvide: esto no va de pastillas. Va de competitividad, y por eso el decreto sigue recordando, a través de medidas a favor de las empresas del Programa Profarma, que quien se porte bien aportará menos mordida porcentaje de sus ventas a las arcas del Estado. Algo parecido ocurre con las oficinas de farmacia, que ven plasmada en este texto normativo una interesante tabla de deducciones en función de sus ventas totales y de su esfuerzo por virar hacia eso que ahora se llama modelo farmacéutico asistencial, con un índice corrector para atemperar ajustes. En principio, se afloja un poco el pie del cuello de las pequeñas y se aprieta un poquito más a las grandes. Y parece que la aportación global de las farmacias se queda más o menos igual. Aunque aquí, como en tantas cosas, son las clases medias de la comunidad farmacéutica las que apechugan. En cualquier caso, mientras sigan pagando de manera directa o indirecta, las boticas serán básicamente empresas. Pymes intocables. Hasta que el contexto requiera otros cambios. Esto no va de pastillas, ni de capilaridad: va de ajustes y de crecimiento económico, de puntos de PIB.

Otro bloody Mary, por favor (y no me hagan mucho caso).

Fotografía: Galería Flickr de equality. Algunos derechos reservados.

Alfonso Pedrosa. Una de las sorpresas más interesantes que aguardan en este paseo por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, está en el andamiaje de la asistencia sanitaria en España y su imbricación en la nueva arquitectura de la cartera de servicios. Aquí, los alquimistas han trabajado a fondo y lo que se ofrece al paseante es un mecano de piezas intercambiables, un regalo para quien tenga un poco de imaginación y guste de los experimentos de ingeniería social.

La modificación en este decreto-ley del artículo 3 de la Ley de Cohesión 16/2003 (publicada por un gobierno del mismo color que el que la cambia ahora) contiene un gran desafío para las mentes inquietas: "La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado". Bien, juguemos un poco con los elementos de esta frase pautada por una cadencia tranquila; se habla aquí de asegurados que reciben asistencia sanitaria con fondos públicos a través del SNS. Eso significa, en buena lógica, que por qué no va a haber asegurados con fondos privados atendidos a través del SNS; de hecho eso ya existe mediante la facturación a terceros, aunque no exactamente de manera rutinaria. Se puede ir (se está yendo ya desde hace tiempo) más allá: alquilemos dispositivos públicos a la iniciativa privada para que pueda atender a sus propios asegurados. Otra combinación interesante de elementos es la que ofrece el recordar la existencia de asegurados con fondos públicos que son atendidos fuera del paraguas asistencial del SNS: aun aceptando pulpo como animal de compañía, además de la anomalía bendecida del doble aseguramiento funcionarial, eso son los conciertos, pero también la cesión de soberanía de lo público por parte de las administraciones (de todos los colores políticos) cuando financian una cartera asistencial o la cobertura de una determinada población a cargo de instituciones privadas. Y queda la cuarta combinación, mi favorita: asegurados con fondos privados atendidos fuera del SNS. Con su pan se lo coman, pero sin trucos como el de la entrada a los megatecnotrones y a las UCI de Neonatología de la sanidad pública por la puerta de atrás.

Una vez fragmentados los grandes conceptos merced a la sustitución de la idea de ciudadano por la de asegurado, es más fácil aclararse. En este decreto ley no está presente la segregación de hecho por razones económicas, pero el texto deja en su sitio a cada cual, recordando lo de siempre: hay asegurados, beneficiarios de asegurados (todo eso lo decide la Seguridad Social) y, detrás, una red barredera para las rentas bajas declaradas como tales. Y no hay sitio para los espaldas mojadas: sólo los menores de edad tendrán garantía de asistencia sanitaria normalizada y los demás, a Urgencias. Una manera de contener la sangría de los abusos que puede salir bien. O no. Depende del horóscopo epidemiológico de las infecciones y de cómo se tomen los bichos patógenos eso del efecto rebaño de la protección vacunal; de que alguien caiga en la cuenta de que ese tipo de decisiones igual mosquea hasta lo inaceptable a la fiel infantería de la puerta de Urgencias; y de que los que hacen los números vean en sus cuadrantes que quizá sea más caro un ingreso-reingreso urgente que eso que ahora se llama continuidad asistencial.

Una vez aclarado lo del personal que hay que atender, veamos ahora qué se le ofrece. Una cartera común de servicios despiezada. La común básica, la común suplementaria y la común de servicios accesorios. La segunda y la tercera, con aportaciones directas del bolsillo del usuario (la farmacia y mucho más, bienvenidos al copago del transporte sanitario y a su generalización en el mundo de la ortopedia) y todas sujetas a una evaluación anual de costes. Evaluación que puede hacer que salga de la cartera financiada una determinada prestación. Ya no sirve que todo eso esté especificado en el Real Decreto 1030/2006 para blindar los contenidos de la oferta asistencial del SNS. Ahora se van a mirar, además, otras cosas. Nada es eterno.

Y la cartera complementaria de las comunidades autónomas, derrochonas e inconscientes: podrán incluir prestaciones por su cuenta, pero pidiendo permiso al Gobierno central. Esas propuestas deben tener garantías de suficiencia financiera y ser planteadas al Ministerio de Sanidad en un informe razonado. Por supuesto, ese dinero tendrá que salir de las propias comunidades autónomas, no de las transferencias de financiación general. Con un margen de maniobra cada vez más estrecho para hacer políticas diferenciadas y sin dinero para inaugurar nuevos edificios y brillantes cacharros, esto de gestionar la sanidad ya no mola. Empieza a ser un marrón que quizá sea mejor que se lo coma el Gobierno central. Vuelve la inercia centrípeta a la Administración. Y desde el centro, se ve más lejos la periferia.