Synaptica

Cuando el diálogo publicitario no tiene lugar entre iguales, cuando la posición de privilegio del proveedor de servicios respecto al consumidor es tan abusiva, el libre mercado es una falacia. Porque la libertad queda reducida a poder elegir a tus secuestradores entre una lista que, además, generalmente es muy reducida. Y eso me conduce a un territorio lleno de interrogantes aplicado al mundo de la salud. Le echo un vistazo a la oferta de servicios que está eclosionando al albur de la reforma sanitaria iniciada en España: ¿es real mi libertad de elección del proveedor o tan sólo se me permite elegir a mi secuestrador? La reacción de los consumidores ante la agresión publicitaria en Internet consiste en el incremento exponencial de descargas de dispositivos de bloqueo de mensajes; es una manera de luchar contra las malas prácticas y de enviar un mensaje de castigo perfectamente comprensible para el mercado. En los contextos de provisión de servicios de salud, públicos y privados, creo que no es descabellado pensar que puede empezar a ocurrir lo mismo.

¿Y cuál es el alambicado algoritmo que ha hecho posible que la experiencia vital y el razonamiento intelectual hayan conectado? ¿Cómo se consigue que se reconozcan como iguales un clínico de prestigio o una investigadora que merodea habitualmente en las revistas del primer cuartil de su especialidad, y un ama de casa del medio rural con estudios primarios? La foto que ilustra este post da muchas pistas: ahí sale un grupo alumnxs inscritos en el Curso con sus certificados oficiales; esos papeles dicen que la Universidad de Sevilla reconoce que han superado con éxito las exigencias académicas propias de esta iniciativa. Ahí están, orgullosxs, con un punto retador, y sonrientes. Podríamos hablar de Ana, que surfea por Twitter. O de Reyes, o de Aurora, que no necesitan Twitter para nada. Podríamos hablar de las personas que desde el backstage han hecho posible y viable esta idea, con una generosidad, una humildad intelectual y una eficacia verdaderamente estremecedoras. Podríamos hablar de los docentes, que creo que se sentirán bien interpretados con este tuit de Javier, el director de estudios del Curso, tras el acto de clausura: "La Universidad somos todos, aunque hemos necesitado 400 años. Gracias a todos".

Algunas de las personas que hemos tenido el privilegio de participar en esta iniciativa pudimos charlar horas después de la clausura en torno a unos vasos, disfrutando del regalo de una buena conversación nocturna. En una de las reflexiones que afloraron se dijo que es posible, incluso probable, que haya quien observe esta experiencia con ánimo de mangarla reproducirla en otros contextos, sin más, buscando conexiones de influencia y poder que nada tienen que ver con lo que ha ocurrido estas semanas en El Madroño; que existe el riesgo de que, si eso acaece, todo se desvirtúe. Es posible. Creo que ese punto de vista no sólo es necesario tenerlo en cuenta: es imprescindible. Habrá que estar atentos. Pero, la verdad, el riesgo del vampirismo no me preocupa: regalamos el algoritmo de esta iniciativa, lo tenéis codificado a lo largo de los posts de Synaptica y en los relatos que han ido surgiendo por ahí, como los relacionados con el hastag #saludrural. Invitamos, a quien quiera intentarlo, a recoger las esporas de esta historia y esparcirlas al viento, a ver qué pasa. No tenéis más que preguntar: en el desvío de la carretera de Sevilla a Aracena, dejando a la izquierda El Castillo de las Guardas, tras once kilómetros de curvas endiabladas, está el pueblo de El Madroño. Buscad la botica del lugar (no penséis en una farmacia megafashion, sólo es un local limpio y pequeño), sentaos al sol en la acera de enfrente y, si tenéis la suerte de ver pasar unas borregas por delante, seguidlas: ellas os llevarán al centro de la innovación social.

Fotografía: galería Flickr de Profund Whatever. Algunos derechos reservados.

Las organizaciones que integran el Sistema Nacional de Salud en España trabajan bajo parámetros de la cultura industrial. No podía ser de otra manera. La asistencia sanitaria es un producto que se ha venido fabricando en serie. Aún ocurre así, a pesar de algunos cambios introducidos en las pesadas inercias del sistema. Eso explica la lucha titánica contra la variabilidad clínica y los problemas para introducir elementos de retribución verdaderamente diferenciada en función del desempeño. Es imposible hacer distingos en una cadena de montaje y la misma idea de proceso asistencial está lastrada por esa marca cultural. Ello ayuda a entender las resistencias que ese tipo de estrategias han encontrado en muchos de los profesionales del sistema.

Nada como un clásico para poner una nota de color muy contemporánea en este contexto; dice Wolfang Abendroth en su Historia social del movimiento obrero: "Las máquinas de la primera revolución industrial no trajeron mejoras a la vida del obrero. Al introducir comodidad y facilidad de manejo, menos necesidad de fuerza bruta, abrieron la puerta a otra forma de explotación: la de los niños y las mujeres, que sí podían trabajar con esas nuevas máquinas. Las máquinas, además, otra gran paradoja, no redujeron la jornada: si ellas no descansaban, los obreros tampoco".

No es que los malvados gestores del sistema se deleiten con la lumpenización laboral en las organizaciones asistenciales. Algún psicópata con mando en plaza habrá, digo yo. Pero no es lo común. Lo que ocurre es que toda organización industrial da origen como subproducto a la depreciación de la mano de obra. Y, digámoslo de una vez, señores y señoras profesionales del sistema: ustedes son obreros y obreras. En bata blanca y pijama de quirófano, sí. Pero son simples currantes. Se convirtieron en eso desde que masivamente renunciaron a ejercer en el marco de una profesión liberal, que eso fue en sus orígenes la Medicina moderna, a cambio de una plaza fija de por vida. Una pena, que eso no se enseñase en su día en la Universidad y que ninguno de los empleadores lo haya planteado así, retrasando una y otra vez la fractura inexorable de la desafección, ora con una subida lineal de sueldos, ora con un poquito de productividad variable de la señorita Pepis, ora con una carrera profesional que sólo funciona bien bajo el dopaje de tiempos de abundancia, ora con una llamada desesperada al sentido de pertenencia y al compromiso cuando ya era demasiado tarde.

Asistimos ahora al fin de la era industrial. No hay un indicador que no apunte en esa dirección. Los esfuerzos descentralizadores en la gestión hablan precisamente de eso aunque se estrellan una y otra vez contra las estructuras de siempre, porque están pensados desde la cultura industrial: hagan ustedes lo que quieran, pero den el mismo producto. La descentralización salvará al sistema si y sólo si la misma organización afronta un doloroso proceso de metamorfosis previo que dé origen a otra cultura laboral. Ese nuevo magma cultural emergente tiende, en una especie de retroceso mareal, hacia aquello que desarboló el mundo industrial: la artesanía. Y eso conduce a asumir que el desmadre es malo, pero la variabilidad asociada a la creatividad práctica es buena, muy buena. Y esa es la potencia de la gestión clínica real. No cabe olvidar aquí que no existen artesanos funcionarios, lo que no implica que el fin del marco funcionarial que se entrevé abra las puertas necesariamente a la corrupción y al nepotismo en hospitales y centros de salud: se pueden establecer los mismos controles de acceso a los puestos de trabajo del sistema que existen ahora en la función pública. Sólo que el premio será distinto: un contrato laboral como cualquier hijo de vecino (que lo tenga). No una plaza fija ad aeternum. En esa dirección soplan algunos de los vientos más interesantes que pueden conducir a una refundación adaptativa de la sanidad pública española.

¿Qué atractivo tendrá entonces trabajar en el sistema? Los atractivos de la cultura artesana, fundamentalmente esa autonomía de acción efectiva tan nostálgicamente llorada por los profesionales más inquietos. Richard Sennet explica en El artesano la importancia que esto tiene precisamente en el mundo de la sanidad pública, contraponiendo lo perfecto contra lo práctico en las reformas del NHS de los años 90. Este investigador de la tecnología hace notar que se tardan décadas en asimilar los conocimientos en términos prácticos. Y que, una vez incorporados esos conocimientos, los profesionales no entienden la imposición de culturas de la calidad basadas en lo uniforme, se sienten como ante un vacío ante lo que se les pide, porque choca contra su conocimiento asimilado, práctico, instintivo. Artesano. Las organizaciones, de alguna manera, se han dado cuenta de eso y por ello se vienen fomentando iniciativas que tengan en cuenta lo práctico aunque eso sea renunciar a lo perfecto, renegar de la cruzada contra la variabilidad. Aunque aún persiste la tensión, percibida como contradicción, de la calidad absoluta, concepto que desciende de Platón y que es muy difícil de extirpar del imaginario burocrático. Sin embargo, la experiencia imperfecta, abierta a la comunidad, hace más productivas, mejores, a las empresas. Más humanas; por eso, el despertar de la autoconciencia es la mejor manera de inducir el planteamiento de cambios en el trabajo, dice este investigador de la cultura.

Lo que está clarísimo en cualquier caso es que, como explica Sennet en el siguiente texto de la obra a la que se alude más arriba, el fordismo no es el camino: "En la década pasada [la primera primera edición de la obra de Sennet es de 2008], el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña [NHS] adoptó nuevas medidas para evaluar el trabajo de médicos y enfermeros: a cuántos pacientes se visita, cuánto tiempo deben éstos esperar para ser atendidos, con qué eficiencia se los remite a los especialistas. Son mediciones numéricas de la manera adecuada de proporcionar atención médica, pero su intención es servir humanamente a los intereses de los pacientes. Más fácil sería, por ejemplo, dejar que la remisión a los especialistas se hiciera a criterio del médico. No obstante, tanto los médicos como los enfermeros, los asistentes de enfermería y el personal de limpieza creen que, si se mide de acuerdo con las posibilidades prácticas reales, estas reformas han restado calidad a la atención. Sus impresiones no tienen nada de extraño. Como informan numerosos investigadores de Europa Occidental, los médicos creen que sus habilidades profesionales en el trato a los pacientes se ven perjudicadas por la presión que ejercen los patrones institucionales. El contexto específico del NHS es muy distinto del sistema de managed-care de estilo norteamericano y de otros mecanismos impulsados por el mercado. Después de la Segunda Guerra Mundial, la creación del NHS fue una fuente de orgullo nacional. El NHS reclutaba el mejor personal, que era además un personal comprometido, como lo demuestra el hecho de que fueran tan pocos los profesionales que se marcharon en busca de empleos mejor pagados en Estados Unidos. Gran Bretaña ha invertido en salud un tercio menos de su producto interior bruto que Estados Unidos, y sin embargo su tasa de mortalidad infantil es más baja y la supervivencia de los ancianos es más alta. El sistema británico de salud es gratuito, financiado mediante impuestos. Los británicos se han declarado satisfechos de pagar estos impuestos, o incluso de aumentar su contribución siempre que con ello se mejorara el servicio. Con el tiempo, lo mismo que todos los sistemas, el NHS se agotó. Los hospitales envejecieron, seguían utilizándose equipos que necesitaban ser sustituidos, se prolongaban los períodos de espera de los pacientes y no se formaba nuevo personal de enfermería. Con el propósito de resolver estos defectos, hace una década políticos británicos se volvieron hacia otro modelo de calidad: el que estableció Henry Ford en la industria norteamericana del automóvil a comienzos de! siglo XX. El fordismo llevó al extremo la división del trabajo: cada trabajador realiza una tarea que se mide lo más precisamente posible mediante estudios de tiempo-movimiento; el resultado se evalúa en función de objetivos que, una vez más, son puramente cuantitativos. Aplicado a la atención de la salud, el fordismo controla el tiempo que los médicos y los enfermeros destinan a cada paciente; un sistema de tratamiento médico que se basa en la concepción de la autonomía de sus partes tiende a tratar hígados cancerosos o espaldas fracturadas y no a pacientes como totalidades".

Les suena todo esto, ¿verdad?

Fotografía: galería Flickr de 401K (2012). Algunos derechos reservados.

Alfonso Pedrosa. Que venía yo pensando en mis charlas con Odoacro y me parece que podríamos avanzar un poco más. Sobre la suficiencia de la financiación del Sistema Nacional de Salud. No me voy a adentrar en la endiablada fontanería de los flujos financieros entre los diferentes nodos de gestión que mantinenen en tensión la precaria red descentralizada de la gobernanza del sistema. Sólo voy a recordar aquí un hecho: el gasto público no va a incrementarse en términos absolutos, por razones de coyuntura y de la filosofía política incrustada en el discurso dominante global. El gasto público total no va a incrementarse, pero sí puede crecer el gasto público sanitario. Me explico. Una de las ecuaciones más cabronas que se han planteado en el contexto de la reforma sanitaria en España es la que vincula como vasos comunicantes el gasto sanitario público con el privado: el primero lastra la economía productiva y el segundo la relanza. No es exactamente así, pero así se ha contado. Subir el gasto público es inaceptable porque ello iría en detrimento del crecimiento económico. Pues no. No tiene por qué ser así. El gasto sanitario público puede subir sin que salten las alarmas de la contención del déficit si se reorganiza el reparto de su peso relativo en los presupuestos generales del Estado y de las comunidades autónomas. En plata: quite usted dinero de una partida y póngala en la cuenta del sistema sanitario público. Este planteamiento no es nuevo, claro que no. Lo que ocurre es que ni se le ha explicado a la gente ni se le ha dado la oportunidad al personal para que efectivamente decida dónde quiere que se gasten sus impuestos. Lo que conduce, a su vez, a un lugar conceptual que está cogiendo vuelo últimamente: el gobierno abierto. En España es algo relativamente nuevo, pero hay países, como Gran Bretaña, donde hace ya tiempo que eso forma parte de la cultura pop.

El gobierno abierto es una doctrina política, una ideología. Es posible que benefactora, pero una ideología. Puede ayudar a reforzar determinadas estructuras asociadas a la representación institucional en las sociedades democráticas, pero su objetivo directo no es el cambio cultural. Quizá el gobierno abierto, por su apoyo a la democratización del acceso a los datos públicos y su aceptación de la participación, facilite el proceso de transición cultural que define estos tiempos y que tiene en Internet su principal catalizador tecnológico. Pero, per se, el gobierno abierto no es el cambio cultural. No es una meta, sino un punto de partida. Uno de los posibles. Probablemente muy válido, pero no el único. El gobierno abierto puede servir a los gestores de la cosa pública a resolver sus problemas de adaptación a la sociedad red, pero eso no significa que esa estrategia sea percibida desde el mismo ángulo, en los mismos términos, por los usuarios de los servicios públicos. En un contexto de refundación adaptativa del Sistema Nacional de Salud, las iniciativas de gobierno abierto no son la solución. Pero sí pueden ayudar a que aparezcan soluciones. Porque son instrumentos para mejorar la calidad democrática de la gobernanza real del sistema. Si el gobierno abierto no sirve para que los ciudadanos puedan influir directamente en la toma de decisiones sobre la distribución presupuestaria del gasto público, es que no sirve para nada.

Y, en paralelo, será necesario un esfuerzo gigantesco de alfabetización social: habrá que poner en manos de la gente las herramientas necesarias que permitan no sólo acceder a la información, sino transformarla en conocimiento para tener capacidad real de decisión. ¿Quién se atreve a eso?

Redacción Synaptica. Ana González Duque, aka @DoctoraJomeini, nos ha pedido a nosotros (y seguro que a todos sus seguidores, que son legión) que hagamos hoy referencia a su libro, El blog de la Doctora Jomeini, que, claro, se llama como su bitácora.

Sabemos de las andanzas de esta merodeadora del lado oscuro del quirófano desde hace tiempo. Incluso alguna vez le hemos dedicado algún post.

No nos queda más que desearle lo mejor y que, como ella pide, Twitter se llene hoy del hastag #Jomeini.

Salud y libertad. 

Fotografía: galería Flickr de El Bibliomata. Algunos derechos reservados.

Alfonso Pedrosa. Odoacro tuvo en sus manos el poder imperial y no lo quiso. Como jefe de los hérulos, depuso en 476 al último emperador de Occidente y envió a su homólogo de Oriente las insignias del poder. Sólo quiso ser dux de Italia, no emperador. Roma, lo que quedaba de Roma, imponía demasiado. No se podía reconstruir el mundo así como así. Había que refundarlo. Y aquellos bárbaros indocumentados se pusieron a trabajar.

Hoy vivimos paralizados por el colapso de Roma y creo que estamos perdiendo un tiempo precioso por ello. Ese tiempo es tan valioso porque es el de la presente generación, la nuestra. Es el intervalo que se nos ha dado para intervenir sobre la realidad. Podemos emplearlo en reparaciones de emergencia en una nave que se hunde. Y, también, al mismo tiempo, podemos pensar en cómo diseñar nuevas formas de navegar. Porque, de todas maneras, navigare necesse est.

Me alineo sin dudas con la idea de un Sistema Nacional de Salud de cobertura universal, gratuito en el acceso, financiado a través de impuestos y público en su núcleo esencial no por motivos ideológicos, de adscripción a alguna de las ofertas del supermercado político de la democracia parlamentaria, sino de identidad cultural. Soy europeo y eso significa para mí que no puedo ser otra cosa, mal que me pese en tantas ocasiones. Y europea es la idea que define lo público como expresión institucional del bien común. En la manera española de ser europeo, la lectura de la cristalización del patrimonio compartido en determinados conceptos e instituciones pasa por la existencia de un sistema sanitario público. Por eso, yo, un bárbaro indocumentado, considero como propio al Sistema Nacional de Salud, nuestro SNS. Como en general sobran gritos y faltan ideas, en mi indocumentada osadía, me atrevo a plantear algunas posibles líneas de trabajo para su refundación adaptativa. Como cuestión propedéutica, sin la cual me parece imposible desatascar el debate, creo fundamental aclararse sobre el carácter público del sistema.

¿Porqué dar tanto la barrila con lo público? Pues porque la cuestión primaria no es la titularidad pública o privada de la propiedad de las instituciones, sino su legitimidad de origen y su vocación de servicio. Decir que el núcleo del SNS debe ser público es decir que la empresa privada es un vector necesario, fundamental, en la articulación del sistema, siempre que comparta sus objetivos de fondo. Decir que el núcleo del SNS debe ser público es decir que quienes trabajan en él tienen que aceptar límites que en el libre mercado no existen y dejar claro que cuando muchas veces se defiende a voz en grito la sanidad pública en realidad lo que se está defendiendo es el mantenimiento de determinados puestos de trabajo; que no es exactamente defender el sistema. Decir que el núcleo del SNS debe ser público es asumir que su oferta de servicios está acotada por sus fuentes de financiación: con este dinero hay para esto, y no para más; si queremos más, hay que quitarlo de otro sitio o subir los impuestos, así de claro. Decir que el SNS tiene que ser público es aprender a incorporar, cuanto antes, urgentemente, a la gente a las decisiones sobre su funcionamiento y su gestión. Vale decir, y ya nos vamos acercando a los nodos calientes del asunto: hay que redefinir los protocolos de conexión entre lo público y lo privado en la prestación de servicios y en el uso de la tecnología; hay que darle una vuelta (más de una) a los cómos, los porqués y las cantidades de las estructuras retributivas, al desarrollo profesional y a la asunción de responsabilidades dentro del sistema; y hay que ir decididamente, de cabeza y deprisa, a la revisión del mismo concepto de democracia en la gestión del sistema y en la definición de los mecanismos de representación, desde los controles políticos al papel de los sindicatos, pasando por la incorporación de la gente normal y corriente a la toma de decisiones real.

Estas cosas ya no son boutades. Hay que empezar a desarrollarlas en serio. Ya.

Otro día, más; en compañía de Odoacro o de algún otro fantasma benefactor.

Alfonso Pedrosa. David Rojas, del Centro de Epidemiología Ambiental de Barcelona, explica en Oaxaca (México), qué beneficios reporta para la salud el ciclismo urbano… y qué riesgos. Aquí quiero ver yo a mis queridos expertos en Evaluación de Impacto en Salud.

He sabido de esta historia a través de Crónica de Sociales. Registro periodístico de las resistencias y luchas en Jalisco.

Y ahí va el vídeo de la intervención de Rojas, por si alguien se quiere entretener.

Ilustración: Alexcervero, Wikimedia Commons, algunos derechos reservados.

Alfonso Pedrosa. Obligado el Gobierno de España dizque por las exigencias de reducción de gasto público marcadas por el discurso dominante en la política económica de la UE; cercenada brutalmente (en el mejor de los casos) la capacidad de apagar fuegos de los gestores de los servicios regionales de salud por parte de sus propios gobiernos autonómicos; activado un cambio de rumbo en el SNS hacia un sistema integrado de mutuas y cotizaciones, planteado a la vez como una necesidad y como una apuesta.

Ante todo esto, constatada la inutilidad de llorar por Roma, identifico algunos elementos que dibujan un horizonte sobre el que creo me parece interesante pensar:

Los profesionales sanitarios de lo que todavía hoy se llama SNS no van a recuperar en mucho tiempo (como el resto de los mortales) los derechos laborales y retributivos adquiridos en décadas atrás. Las reglas de juego ya han cambiado. Es más, la cosa puede ir a peor. Es peligrosamente ingenuo hacer tremolar el pendón de la queja retributiva como estandarte de batalla en estas circunstancias; porque es atraer la atención del Ojo de Sauron para que se entere de verdad, al detalle, de quién y cuánto es lo que cobra y por qué, comparar esos números con el sueldo medio general del país, el de las tablas del INE, y sacarse un par de nuevos decretos de la manga sin mirar nada (justicia distributiva, agravios territoriales, niveles de cualificación profesional) que no sea la reducción de gasto público.

En general, cuando los profesionales de la salud en el SNS se quejan de la retribución es porque ya no  les queda otro campo sobre el que confrontar posiciones asistenciales o de gestión. Antes de la reivindicación explosiva en lo laboral y en lo retributivo hay una historia previa de desapego, de percepción de maltrato por parte de la propia organización asistencial a la que se pertenece. Y de eso se habla poco o casi nada.

En términos estructurales, además, toda esta situación de asfixia presupuestaria repercutida sobre retribuciones y contratos abre la puerta a un escenario de lumpenización del producto asistencial de la sanidad pública: como le oí decir el otro día a @drzippie, si pagas con cacahuetes acabarás rodeado de monos.

El vector del posicionamiento social contra los recortes en el SNS tiene una velocidad menor a la de los relatos sindicales, políticos y mediáticos elaborados al respecto y su trayectoria imaginable no está alineada con ellos. Pero la vaga idea de que la ciudadanía financia el SNS con sus impuestos se empieza a conectar con la lectura cotidiana de la crisis asistencial, fundamentalmente en los ámbitos del nuevo copago y en la merma de cantidad y calidad  en la oferta de recursos públicos disponible. El problema es que esa toma de conciencia puede llegar demasiado tarde, además de estar deficientemente articulada.

Ante todo esto, la única alternativa posible al hundimiento que se me ocurre desde la resistencia es la necesidad de que se plantee una verdadera estrategia de refundación adaptativa del sistema. No reconstrucción. Refundación.

Como reza el lema de la Casa Stark, se acerca el invierno. Y eso es inexorable.

Redacción Synaptica. Así somos. Así es #saludrural. Vídeo del arranque del I Curso de Extensión Universitaria sobre Salud y Comunidad Rural, nuestro EV3, el Tercer Encuentro Viral.